Formulir Permohonan Informasi - PPID Bappeda Provinsi Malut

Harap membaca dengan seksama tata cara permohonan (lihat disini) sebelum mengisi formulir ini.

Unggah Identitas Anda *

Silahkan mengunggah KTP pemohon. Untuk organisi/lembaga, KTP yang diunggah adalah ketua dan/atau koordinator bagi kelompok orang. Kapasitas tidak lebih dari 1 MB

Akta Notaris/SK Lembaga

Wajib diisi untuk organisasi/lembaga atau kelompok orang. Silahkan mengunggah Akta Notaris/SK untuk organisasi/lembaga. Untuk kelompok orang silahkan mengunggah surat kuasa. File berupa dokumen pdf dengan kapasitas tidak lebih dari 1 MB

NIK/No. KTP *Silahkan isi nomor identitas (NIK) anda sesuai yang tertera di kartu identitas resmi (KTP). Untuk organisi/lembaga, silahkan mengisi dengan NIK ketua dan/atau nama koordinator bagi kelompok orang. (Mohon pastikan NIK yang anda masukan sesuai dengan KTP)

Nama Lengkap *Silahkan isi nama lengkap anda sesuai yang tertera di kartu identitas resmi (KTP). Untuk organisi/lembaga, silahkan mengisi dengan nama ketua dan/atau nama koordinator bagi kelompok orang.

Alamat surel/email *Silahkan isi dengan alamat surat elektronik (email) anda

No. Telp/WhatsApp *Diisi nomor telepon atau whatapp yang dapat dihubungi.

Alamat Domisi/Kantor *Diisi dengan alamat lengkap rumah/kantor berdasarkan sesuai domisili identitas.

Informasi yang dimohonkan *

Tujuan Penggunaan Informasi *

Salinan InformasiSoft CopyHard CopyPilih salah satu jika sebelumnya memilih "Mendapatkan Salinan" pada kolom "Cara Memperoleh Informasi"

Mendapatkan Salinan Informasi (Hard File)Mengambil langsungPos/KurirSilahkan pilih salah satunya jika memilih "Hard File" pada kolom "Salinan Informasi"

Mendapatkan Salinan Informasi (untuk Soft File)EmailWhatsappSilahkan pilih salah satunya jika memilih "Soft File" pada kolom "Salinan Informasi"

Persetujuan *SetujuDengan mengirimkan formulir ini, anda telah menyetujui segala ketentuan terkait layanan informasi publik pada PPID Bappeda Provinsi Maluku Utara.